diamagazine 

Text Size

facebook Volg ons op Facebook
en blijf op de hoogte!

Aanmeldingsformulier 'Deelname Energiepremie particilier' Energiekantoor

Geachte heer / mevrouw,

Van harte welkom bij Energiekantoor.nl. Wij zijn blij met uw deelname. Om uw deelname zo goed mogelijk te verwerken, hebben wij enkele gegevens van u nodig alsmede uw akkoord om deze gegevens te verwerken.

Alleen volledig ingevulde formulieren kunnen wij in behandeling nemen.


UW INFORMATIE
Aanhef
Ongeldige invoer

Voorletter(s)
Ongeldige invoer

Tussenvoegsel
Ongeldige invoer

Achternaam
Ongeldige invoer

Geboortedatum
Ongeldige invoer

Telefoon
Ongeldige invoer

E-mail
Ongeldige invoer

IBAN Bank rekeningnummer
Ongeldige invoer

Rekeninghouder tenaamstelling
Ongeldige invoer

Betaalwijze
Ongeldige invoer

(1e afschrijving is altijd via auto incasso i.v.m. verificatie gegevens)


UW LEVERINGSADRES
Straat(*)
Ongeldige invoer

Huisnummer
Ongeldige invoer

Toevoeging huisnummer
Ongeldige invoer

Postcode(*)
Ongeldige invoer

Plaats(*)
Ongeldige invoer

Gegevens Electra

zoals vermeld op uw jaarafrekening van vorig jaar:
Heeft u een dubbele meter

met dag en nacht tarief?(*)
Ongeldige invoer

Jaarverbruik voor electra
Ongeldige invoer

Uw antwoord is ja:

vul dan twee standen in:
Jaarverbruik electra dagtarief
Ongeldige invoer

Jaarverbruik electra nachttarief
Ongeldige invoer



Gegevens Gas

zoals vermeld op uw jaarafrekening van vorig jaar:
Jaarverbruik gas(*)
Ongeldige invoer

Wat is uw capaciteitsaanlsuiting gas?(*)

Ongeldige invoer

Huidig voorschotbedrag(*)
Ongeldige invoer



Evt. vragen en/of opmerkingen
Ongeldige invoer



Beveliging tegen spam

Tik het cijfer aub over(*)
Beveliging tegen spam <p></p>Tik het cijfer aub over Ververs Ongeldige invoer



Voordat u uw gegevens invoert dient u akkoord te gaan met verwerking van uw gegevens aangaande onze dienstverlening die wij u kunnen bieden met energiedirect.nl als onze energieleverancier. Door toezending van deze e-mail aan energiekantoor met uw persoonlijke informatie gaat u akkoord met omzetting van uw huidige energieleverancier naar energiedirect.nl. U geeft energiedirect.nl toestemming om alles te regelen met betrekking tot de administratieve omzetting. Tevens geeft u energiedirect.nl toestemming om al uw gegevens te delen met energiekantoor, inbegrepen de toegang tot de persoonlijke pagina van u op "Mijn energiedirect", teneinde de service vanuit energiekantoor voor u te optimaliseren. Bijgaand ontvangt u onze tarieven voor 1 jaar vast. We hebben met dit tarief ook de mogelijkheid om op een toekomstig gunstig moment vast te klikken voor een mogelijk nog beter tarief. Een unieke deal! U gaat akkoord dat energiekantoor dit voor u op dat moment gaat regelen waarbij mogelijk weer een verlenging van contractdatum. U geeft energiedirect.nl toestemming om maandelijks het vastgestelde voorschotbedrag voor energielevering automatisch van uw bankrekening te incasseren. Op deze overeenkomst zijn de voorwaarden, de tarieven voor levering, de Algemene Voorwaarden voor de levering van elektriciteit en gas aan kleinverbruikers 2013, de Aansluit- en Transportovereenkomst en -voorwaarden en de geldende tarieven voor netbeheer van toepassing. Op uw verzoek worden deze aan u verzonden. U kunt de algemene voorwaarden ook vinden op de websites van Energiekantoor.nl en energiedirect.nl alsmede op uw persoonlijke pagina bij Mijn energiedirect.nl